L’assistenza domiciliare integrata (ADI) rappresenta oggi un elemento chiave della sanità territoriale italiana. Permette di portare cure personalizzate direttamente a casa del paziente, con particolare attenzione agli anziani fragili, combinando interventi sanitari, riabilitativi e socio-assistenziali. Questo approccio non solo stabilizza le condizioni cliniche, ma riduce il rischio di ospedalizzazioni improprie e contribuisce a mantenere autonomia e qualità della vita.
Questo testo è stato realizzato con la consulenza scientifica del Prof. Fabio D’Agostino e della Prof.ssa Noemi Giannetta, rispettivamente Presidente e Direttrice del Corso di Laurea in Infermieristica presso l’Università UniCamillus.
Cos’è l’assistenza domiciliare integrata e perché è importante
Nel sistema sanitario italiano l’assistenza domiciliare è stata progressivamente rafforzata dalle riforme della sanità territoriale, che hanno puntato a spostare parte delle cure dall’ospedale al territorio e alla casa del paziente.
«L’assistenza domiciliare, secondo il DM 77/2022, rappresenta oggi un pilastro della nostra sanità territoriale – afferma la Prof.ssa Giannetta – È organizzata come “Cure Domiciliari” per fornire interventi integrati e personalizzati direttamente a casa del paziente, privilegiando il domicilio come primo luogo di assistenza per condizioni di bassa, media e alta complessità assistenziale».
L’ADI prevede il coinvolgimento di diverse figure professionali. Il servizio si basa infatti sul lavoro di un’équipe multidisciplinare composta da medico di medicina generale (MMG), infermieri a domicilio, fisioterapisti, operatori socio-sanitari, specialisti e assistenti sociali.
Il coordinamento delle attività è affidato a un referente, spesso l’infermiere di famiglia o il medico di base, che gestisce il piano assistenziale individualizzato e garantisce la continuità delle cure 24 ore su 24. «Il referente, a sua volta, condivide le valutazioni multidimensionali attraverso piattaforme digitali, Case della Comunità e Centrali Operative Territoriali» aggiunge D’Agostino.
Quali bisogni copre l’assistenza domiciliare integrata
L’assistenza domiciliare risponde a fragilità croniche, non autosufficienza e pluripatologie.
Include:
- medicazioni
- somministrazione di terapie infusionali
- ventilazione
- monitoraggio dei parametri vitali
- interventi riabilitativi
- supporto alla mobilizzazione
- fisioterapia domiciliare
- gestione terapeutica di farmaci
- supporto alle attività quotidiane, quali igiene personale e nutrizione
- servizi diagnostici domiciliari (prelievi, ECG)
- cure palliative per il fine vita.
Perché l’assistenza a domicilio è centrale per gli anziani
Con oltre 14 milioni di over 65 in Italia, l’assistenza domiciliare permette di gestire le cronicità senza sovraccaricare gli ospedali. «L’Italia è uno dei Paesi più anziani d’Europa e molte persone over 65 convivono con più patologie croniche che richiedono più cure continue che ricoveri ospedalieri» spiega il Prof. D’Agostino. «Per questo il domicilio rappresenta spesso il luogo più adatto per seguire il paziente, stabilizzare le condizioni cliniche e ridurre le ospedalizzazioni improprie». Questo modello, dunque, permette anche di utilizzare in modo più efficiente le risorse del sistema sanitario.
Un aspetto centrale riguarda la qualità della vita degli anziani. «Restare nel proprio ambiente domestico riduce lo stress legato ai trasferimenti e mantiene i legami familiari e sociali» continua D’Agostino. «Grazie all’ambiente domestico, l’anziano mantiene un senso di sicurezza e comfort che difficilmente si ritrova in ospedale» gli fa eco Giannetta.
Il ruolo degli infermieri domiciliari
Tra le figure centrali dell’assistenza domiciliare ci sono gli infermieri di famiglia e comunità (IFoC), che seguono il paziente nel suo contesto di vita e contribuiscono alla gestione continuativa delle cure.
«L’infermiere domiciliare contribuisce a mantenere l’autonomia e la qualità di vita dell’anziano attraverso un’assistenza proattiva e personalizzata che integra cure cliniche, educazione e supporto psicosociale nel contesto familiare» spiega la professoressa Giannetta.
L’intervento degli infermieri a domicilio è calibrato sulle capacità residue del paziente e comprende la valutazione delle attività quotidiane, la definizione di piani assistenziali individualizzati e l’educazione sanitaria.
«Questo meccanismo permette di prevenire il declino funzionale e favorire un recupero fino al 30-40% in più rispetto ai setting istituzionali – sottolinea D’Agostino – Ma un aspetto fondamentale è anche il supporto alla famiglia, perché educare il caregiver alla cura è fondamentale: previene eventuali errori e aumenta l’autonomia dell’anziano».
Accesso e gratuità dei servizi
L’accesso all’assistenza domiciliare può essere gratuito oppure prevedere una compartecipazione ai costi, a seconda dei criteri stabiliti dal Servizio Sanitario Nazionale e delle risorse disponibili a livello territoriale.
Quando l’assistenza domiciliare per anziani è gratuita e quando no?
«In Italia l’assistenza domiciliare è gratuita quando rientra nei servizi del Servizio Sanitario Nazionale, come l’Assistenza Domiciliare Integrata erogata dalle ASL distrettuali per persone non autosufficienti certificate dal medico di base o dall’Unità di Valutazione Multidimensionale. In questi casi, senza ticket, sono coperte le prestazioni sanitarie come interventi infermieristici, riabilitativi e palliativi, per chi ha un’invalidità civile pari o superiore al 67%, un ISEE basso o rientra in categorie esenti, ad esempio nei casi di cronicità multiple o dimissioni protette previste dal DM 77/2022» afferma Giannetta.
«L’assistenza domiciliare diventa parzialmente gratuita o a pagamento quando supera gli standard previsti dal Servizio Sanitario Nazionale. È il caso, ad esempio, di ore aggiuntive di operatori socio-sanitari o badanti, di servizi domestici o di assistenza sociale non sanitaria» aggiunge D’Agostino.
In queste situazioni, i costi possono essere coperti dai Comuni con una compartecipazione legata all’ISEE oppure sostenuti privatamente tramite cooperative o associazioni, con tariffe che in media variano tra i 20 e i 40 euro l’ora.
Il Prof. D’Agostino ricorda inoltre alcune misure di sostegno economico introdotte negli ultimi anni. «Tra queste, la Prestazione Universale INPS per gli over 80 fragilissimi, che può arrivare fino a 1.381 euro al mese per chi ha un ISEE pari o inferiore a 6.000 euro, alternativa all’indennità di accompagnamento e utilizzabile per l’assunzione di badanti o per servizi socio-assistenziali nei casi di maggiore gravità. La Legge di Bilancio 2026 ha inoltre previsto standard minimi di assistenza domiciliare sociale, come un’ora settimanale gratuita, ma senza risorse aggiuntive, con il rischio di mantenere forti differenze tra le regioni».
Come funziona il percorso dalla segnalazione all’attivazione del servizio?
Il percorso parte dalla segnalazione del bisogno, che può arrivare dal medico di base, dall’ospedale o dalla famiglia stessa. Segue una valutazione multidimensionale effettuata da un’équipe multiprofessionale composta da medici, infermieri e assistenti sociali. «Questa fase consente di elaborare un piano assistenziale individualizzato, calibrato sulle necessità specifiche del paziente» spiega D’Agostino.
Formazione e qualità
Per garantire interventi efficaci e sicuri, la formazione rappresenta la base delle competenze professionali nell’assistenza domiciliare.
«La formazione universitaria è fondamentale per garantire standard elevati nell’assistenza a domicilio, perché fornisce le basi teoriche, metodologiche e cliniche su cui costruire pratiche sicure ed efficaci» afferma Giannetta.
Secondo D’Agostino, tuttavia, la formazione accademica deve essere integrata con percorsi pratici e specialistici. «È fondamentale integrare la formazione universitaria con percorsi specifici sul territorio, tirocini mirati e, per figure come l’infermiere di famiglia, master specialistici».
Sfide e prospettive future
Nonostante la crescente centralità dell’assistenza domiciliare nel sistema sanitario, il settore deve ancora affrontare diverse sfide organizzative e professionali.
«Per rafforzare il ruolo degli infermieri a domicilio nei prossimi anni servono interventi concreti su più livelli, non solo dichiarazioni di principio» spiega Giannetta. Tra le priorità ci sono la definizione chiara delle competenze, modelli organizzativi stabili, formazione mirata e una maggiore integrazione tra servizi sanitari e sociali.
D’Agostino sottolinea inoltre l’importanza del riconoscimento professionale ed economico. «Senza un adeguato riconoscimento retributivo e contrattuale, l’assistenza domiciliare continuerà a essere percepita come una scelta residuale e non come un ambito professionale qualificante».
Il Prof. Fabio D’Agostino insegna in tutti e tre gli anni del Corso di Laurea Triennale in Infermieristica.
La Prof.ssa Noemi Giannetta insegna al III anno di Infermieristica e al I anno del Corso di Laurea Triennale in Ostetricia.